Registrar una Consulta Médica
Para comenzar a registrar la información del paciente durante la consulta, asegúrese de tener como mínimo una consulta agendada. Luego, en la columna Acción, haga clic en el ícono para acceder al formulario de registro.
El sistema ordenará desde la consulta más reciente hasta la más antigua. Por este motivo, la consulta activa siempre se mostrará en primer lugar.
A medida que explore la pantalla, notará que la información se organiza en distintas secciones. La cantidad de secciones disponibles dependerá de la configuración inicial realizada por un usuario administrador al momento de activar la licencia.
Esta guía describe las secciones y funcionalidades disponibles para el registro de la consulta médica. La información ingresada y la forma de utilizar estas herramientas quedan siempre bajo el criterio clínico del profesional, ya que el sistema no impone protocolos ni condiciona la atención al paciente.
Otras acciones
A continuación, se describen los íconos adicionales disponibles en esta pantalla, con el objetivo de orientarlo en su navegación durante la consulta.
| Ícono | Acción |
|---|---|
| Despliega la sección para visualizar su contenido. | |
| Minimiza la sección, ocultando temporalmente la información que contiene. | |
| Expande la sección para ocupar toda la pantalla y facilitar su visualización. |
Cada sección tendrá el siguiente estilo:
Motivo de consulta
Esta sección permite registrar el motivo de la consulta de acuerdo con su especialidad. A medida que se registren consultas previas en el sistema, se irá construyendo un historial que le permitirá visualizar la trazabilidad de los motivos de consulta de cada paciente.
Para guardar la información, puede hacer clic en el botón Guardar Motivo de Consulta. No obstante, el sistema almacena automáticamente la información, incluso si este paso se omite, evitando la pérdida de datos durante la atención.
En HQS Medikal pensamos en otras posibilidades de registro, puede activar dictado por voz haciendo clic en el ícono . Esta funcionalidad está en todas las todas las secciones disponibles que contengan entrada de texto.
Antecedentes Personales
Utilice esta sección para registrar todos los antecedentes clínicos de su paciente. Usted podrá visualizar varias pestañas las cuales se describen a continuación:
- Personales: Contiene un listado de las enfermedades más frecuentes. Seleccione una o varias según corresponda. Si la patología no se encuentra en el listado, puede elegir la opción Otros y describirla en el campo de texto disponible.
- Alérgicos: Registre cualquier tipo de alergia que presente el paciente.
- Quirúrgicos: Permite ingresar el historial de cirugías realizadas al paciente.
- Farmacológicos: Utilice esta pestaña para registrar la medicación previa o actual del paciente.
- Hábitos Tóxicos: Registre información adicional relevante, como hábitos que puedan influir en el diagnóstico o en el plan de tratamiento.
Guía para Ginecólogos
En caso de que sea ginecólogo-obstetra tiene la posibilidad de registrar los siguientes antecedentes:
- Fecha del periodo menstrual de la paciente
- Para las pacientes embarazadas, fecha posible de Parto.
- Registro de las ecografías con fechas y la edad gestacional de la paciente.
- Fecha del Papanicolau de la paciente.
Antecedentes Familiares
Utilice esta sección para registrar los antecedentes clínicos familiares del paciente. En caso de que las patologías no encuentren enlistada, puede seleccionar el casillero de Otros y completar la información en el cuadro de texto disponible.
En caso de que haya omitido el paso de Guardar la información, el sistema lo guardará automáticamente por usted sin riesgo de perder la información.
Enfermedad o Problema Actual
Esta sección dispone de un campo de texto libre que le permite registrar detalladamente la patología o afección que presenta el paciente al momento de la consulta.
Adicionalmente, cuenta con la pestaña Historial, donde se conserva la información correspondiente a consultas anteriores, facilitando el seguimiento clínico del paciente.
Siéntase libre de registrar toda la información que considere relevante para el análisis y la toma de decisiones clínicas.
Revisión Actual de Órganos y Sistemas
Esta es una sección complementaria a la anterior. Aquí se registra la información obtenida durante la evaluación clínica del paciente. Las opciones disponibles se organizan según el sistema o la región evaluada, de acuerdo con su especialidad.
- CP (Con Patología): Seleccione esta opción cuando identifique un hallazgo patológico. En este caso, se habilitará un campo de texto para describir la observación clínica.
- SP (Sin Patología): Utilice esta opción cuando no se identifiquen hallazgos patológicos. No es necesario agregar información adicional.
Signos Vitales y Antropometría
Utilice esta sección para registrar los signos vitales del paciente, tales como la presión arterial, el pulso cardíaco y la temperatura corporal.
Adicionalmente, según su especialidad, podrá registrar otros parámetros clínicos y antropométricos disponibles en esta pantalla, facilitando una evaluación integral del estado del paciente.
En caso de que haya omitido el paso de Guardar la información, el sistema lo guardará automáticamente por usted sin riesgo de perder la información.
Examen Físico Regional
Esta sección le permite registrar los hallazgos del examen físico del paciente de forma estructurada, organizados por regiones anatómicas. Cada región puede evaluarse de manera independiente según los hallazgos clínicos observados durante la consulta.
Tal como la sección Revisión Actual de Órganos y Sistemas, cuenta con las siguientes opciones:
- CP (Con Patología): Seleccione esta opción cuando identifique un hallazgo patológico. En este caso, se habilitará un campo de texto para describir la observación clínica.
- SP (Sin Patología): Utilice esta opción cuando no se identifiquen hallazgos patológicos. No es necesario agregar información adicional.
Diagnóstico
Para el registro del diagnóstico, el sistema se basa en el Estándar CIE-10 (ICD-10 – Clasificación Internacional de Enfermedades). Haga clic en el selector de diagnóstico y comience a escribir el nombre de la enfermedad o los primeros caracteres del código correspondiente. Por ejemplo: K550 – Trastorno vascular del intestino.
Para facilitar la selección, puede ingresar tanto el nombre de la enfermedad como el código CIE-10. El sistema mostrará automáticamente diagnósticos relacionados para su elección.
Al finalizar, marque si el diagnóstico es PRE (Presuntivo) o DEF (Definitivo).
Planes de Tratamiento
En esta sección podrá registrar el plan terapéutico del paciente, describiendo de forma libre la estrategia de manejo, los objetivos del tratamiento y las indicaciones generales según su criterio clínico. La información puede ser complementaria a la sección Prescripcion.
Adicionalmente, desde esta misma sección puede programar la próxima consulta, seleccionando la fecha y hora disponibles, facilitando así la continuidad de la atención médica.
Evolución
Esta sección le permite dar seguimiento a la evolución clínica del paciente en relación con el tratamiento o la terapia establecida. Para registrar una nueva evolución, haga clic en el botón Agregar Evolución. En el formulario emergente podrá realizar las siguientes acciones:
- Asignar la fecha correspondiente a la evolución registrada.
- Describir la evolución clínica del estado del paciente.
- Adjuntar exámenes de laboratorio u otros reportes, desde la sección Subir PDF Evaluación.
- Cargar imágenes u otros archivos en formatos compatibles como
.png,.jpg, entre otros.
Prescripción
En esta sección podrá registrar la prescripción médica del paciente, tanto para medicamentos con cobertura como sin cobertura por parte de seguros públicos o privados. Para continuar, seleccione una de las siguientes opciones:
Agregar Medicina CON Cobertura o Agregar Medicina SIN Cobertura.
- Cuando se abra un formulario emergente, ingrese el nombre del medicamento comercial o también puede ingresarlo por código.
- Ingrese la frecuencia.
- Haga clic en el botón Guardar.
Adicionalmente, puede indicar si existen Signos de Alarma y otras Recomendaciones complementarias al tratamiento.
De forma complementaria, el sistema puede asociar clasificaciones farmacológicas (ATC) y registros sanitarios, utilizados para fines administrativos o de control interno.
Orden de Examen
Sección en donde puede solicitar una orden de exámenes:
- Nueva Orden de LABORATORIO: Ingrese sugerencias en caso de ser necesario y haga clic en el botón Guardar.
- Nueva Orden de IMAGEN: Ingrese sugerencias en caso de ser necesario y haga clic en el botón Guardar.
Todas las órdenes de exámenes, tanto internos como externos, se enviarán al correo electrónico del paciente previamente registrado en el sistema.
Exámenes Internos
Si se encuentra en un centro médico donde se realicen exámenes de laboratorio o imágenes lo puede adjuntar en esta sección.
Todas las órdenes de exámenes, tanto internos como externos, se enviarán al correo electrónico del paciente previamente registrado en el sistema.
Generar Valores de Consulta
Cuando finalice la consulta con su paciente, usted puede ingresar el valor correspondiente a la consulta y del tratamiento (en caso de que sea aplicable).
- Llene el valor del tratamiento.
- Haga clic en el botón Guardar.
En caso de haber realizado algún procedimiento, puede ir a la sección Seleccione el Tratamiento aplicado y haga clic en Añadir.
Si aún no ha registrado algún Procedimiento en el sistema diríjase a la sección Procedimientos para aprender cómo hacerlo.